Além das evidências: o que mais participa de uma decisão clínica?

Pergunta central: Se as evidências científicas indicam os caminhos possíveis, o que permite ao médico decidir qual deles é o mais adequado para aquela pessoa?

Um homem de 82 anos apresenta fibrilação atrial, condição que aumenta o risco de acidente vascular cerebral. As evidências científicas indicam que, em muitos pacientes, o uso de anticoagulantes reduz significativamente esse risco.

À primeira vista, a decisão parece simples: se o medicamento oferece proteção, deve ser prescrito.

Entretanto, esse homem também apresenta comprometimento cognitivo, utiliza vários medicamentos, sofre quedas frequentes e vive sozinho. Algumas vezes, esquece-se de tomar os comprimidos; em outras, toma a mesma medicação duas vezes. Sua filha mora em outra cidade e consegue visitá-lo apenas nos finais de semana. Ele teme sofrer um acidente vascular cerebral, mas também tem medo de uma hemorragia ou de perder a possibilidade de continuar vivendo em sua própria casa.

As evidências continuam sendo fundamentais. Elas mostram os benefícios prováveis do tratamento e permitem estimar seus riscos. Mas não conseguem, sozinhas, decidir o que deve ser feito.

Será preciso avaliar a gravidade do risco cardiovascular, as causas das quedas, o grau de comprometimento cognitivo, os medicamentos já utilizados, a possibilidade de supervisão e as alternativas disponíveis. Será necessário conversar com o paciente e, com sua autorização, envolver a família. Talvez seja possível organizar a administração dos medicamentos e reduzir alguns dos riscos. Talvez a decisão precise ser revista posteriormente.

O estudo científico oferece informações indispensáveis. Mas ele não conhece inteiramente aquele homem.

Essa situação revela uma característica central da medicina: existe uma diferença entre saber o que geralmente funciona e decidir o que deve ser feito para uma pessoa concreta.

O que as evidências científicas oferecem

As evidências científicas permitem responder a perguntas fundamentais:

• Um tratamento é realmente eficaz?
• Qual é a magnitude provável de seu benefício?
• Quais riscos e efeitos adversos estão associados a ele?
• Para quais pacientes foi estudado?
• Como ele se compara a outras alternativas?
• Qual é o grau de segurança das conclusões disponíveis?

Sem essas informações, a medicina ficaria excessivamente dependente de opiniões pessoais, tradições não examinadas, impressões isoladas e argumentos de autoridade.

Durante muito tempo, condutas médicas foram mantidas porque pareciam fazer sentido, porque sempre haviam sido utilizadas ou porque eram recomendadas por profissionais influentes. Quando estudadas rigorosamente, algumas se mostraram ineficazes; outras, desnecessárias ou prejudiciais.

A medicina baseada em evidências representou uma resposta importante a esse problema. Ela fortaleceu o compromisso da prática médica com a avaliação crítica das pesquisas e com a utilização das melhores informações científicas disponíveis.

Portanto, ir além das evidências não significa deixá-las para trás.

Significa reconhecer exatamente o que elas podem oferecer e o que ainda precisa ser realizado pelo médico em diálogo com o paciente.

As evidências não foram criadas para decidir sozinhas

Existe uma interpretação simplificada da medicina baseada em evidências segundo a qual bastaria identificar o diagnóstico, consultar uma diretriz e aplicar a recomendação correspondente.

Mas essa nunca foi a concepção mais consistente da própria medicina baseada em evidências.

David Sackett e seus colaboradores, entre os principais responsáveis por sua formulação, definiram-na como a integração entre as melhores evidências provenientes das pesquisas, a experiência clínica e os valores e circunstâncias do paciente.

A evidência, portanto, não foi concebida para substituir o médico nem para silenciar o paciente. Ela participa de uma decisão que exige outras formas de conhecimento.

Um ensaio clínico pode demonstrar que determinado tratamento reduz a ocorrência de um evento em uma população estudada. Contudo, não pode determinar automaticamente:

• se a redução esperada é relevante para aquela pessoa;
• se os participantes do estudo se parecem suficientemente com ela;
• quais riscos ela considera aceitáveis;
• se o tratamento pode ser realizado em suas condições de vida;
• como suas diferentes doenças e medicações interferem na escolha;
• qual alternativa corresponde melhor às suas prioridades;
• o que fazer quando existem duas condutas cientificamente defensáveis.

As pesquisas produzem conhecimentos gerais. A prática clínica precisa interpretar esses conhecimentos diante de situações particulares.

É nessa passagem que começa verdadeiramente a decisão.

Do paciente estudado à pessoa real

Toda pesquisa precisa estabelecer critérios. Os participantes são selecionados, os tratamentos são padronizados e os resultados são comparados. Esse método permite produzir conhecimentos confiáveis, mas também delimita a realidade examinada.

Na prática cotidiana, os pacientes frequentemente são mais complexos do que aqueles incluídos nos estudos.

Uma pessoa idosa pode apresentar simultaneamente insuficiência cardíaca, diabetes, doença renal, alterações cognitivas, dores crônicas e sintomas depressivos. Para cada doença, existe uma diretriz. Para cada diretriz, podem existir diferentes recomendações e medicamentos.

Entretanto, a simples soma de todas essas recomendações pode resultar em um tratamento excessivamente complexo, difícil de cumprir e, em alguns casos, potencialmente contraditório.

O médico precisa estabelecer prioridades.

Talvez o controle rigoroso de determinado indicador seja menos importante, naquele momento, do que evitar quedas, preservar a autonomia ou reduzir a sonolência causada pelos medicamentos. Talvez um tratamento recomendado para uma doença piore outra condição. Talvez o benefício esperado somente apareça depois de vários anos, enquanto o paciente enfrenta um problema mais urgente.

Nada disso torna a evidência menos importante. Ao contrário: exige que ela seja compreendida com maior profundidade.

Não basta perguntar: “O que a diretriz recomenda?”

É preciso perguntar também: “Essa recomendação se aplica a esta pessoa?”, “Qual é a magnitude real do benefício esperado?”, “Quais são os riscos neste contexto?” e “Que consequências essa escolha terá em sua vida?”

A evidência apresenta probabilidades. O médico e o paciente precisam compreender o significado dessas probabilidades em uma existência concreta.

O que participa de uma decisão clínica?

Uma decisão clínica responsável não nasce de uma única fonte. Ela resulta da integração de diferentes elementos.

Evidências científicas

As evidências delimitam as possibilidades, estimam benefícios e riscos e indicam o grau de incerteza existente. Elas protegem a prática médica contra decisões baseadas exclusivamente em opiniões, costumes ou preferências pessoais do profissional.

Entretanto, as evidências variam em qualidade. Um estudo isolado não possui o mesmo peso de um conjunto consistente de pesquisas. Resultados estatisticamente significativos nem sempre correspondem a benefícios clinicamente relevantes. Além disso, toda evidência precisa ser examinada em relação à população estudada e à situação do paciente.

Experiência clínica

A experiência permite ao médico reconhecer padrões, comparar situações, identificar dificuldades previsíveis e perceber quando um caso não segue a evolução esperada.

Mas experiência clínica não significa simplesmente “fazer como sempre foi feito”.

A experiência se torna verdadeiramente valiosa quando é confrontada com as evidências, examinada criticamente e aberta à revisão. Sem essa atitude, ela pode apenas repetir hábitos antigos ou reforçar convicções pessoais.

Um profissional experiente não é aquele que nunca modifica sua conduta. É aquele que aprendeu a reconhecer tanto o valor quanto os limites daquilo que viveu.

Circunstâncias concretas

Uma prescrição não será eficaz se o paciente não tiver condições de realizá-la.

A possibilidade de seguir um tratamento depende de fatores como renda, moradia, capacidade cognitiva, rotina de trabalho, escolaridade, acesso aos serviços de saúde, apoio familiar e compreensão das orientações recebidas.

Essas circunstâncias não são detalhes externos à medicina. Elas participam da efetividade real da decisão.

Um tratamento pode ser eficaz em condições ideais e fracassar completamente na vida cotidiana. Conhecer essa diferença permite ao médico ajustar o plano, buscar alternativas ou mobilizar formas de apoio.

Valores e preferências do paciente

Diante de duas alternativas clinicamente aceitáveis, pacientes diferentes podem fazer escolhas diferentes.

Um tratamento pode oferecer maior probabilidade de prolongar a vida, mas impor efeitos adversos importantes. Outro pode privilegiar o controle dos sintomas e a preservação da autonomia. Não existe uma resposta puramente técnica para determinar qual desfecho possui maior valor.

A ciência pode estimar a probabilidade de cada consequência. Não pode decidir o que aquela consequência significa para o paciente.

Para uma pessoa, a prioridade será viver pelo maior tempo possível. Para outra, será preservar a lucidez, evitar hospitalizações ou permanecer em casa. Esses valores não substituem o conhecimento médico, mas precisam participar da decisão.

Responsabilidade ética

A decisão clínica não envolve apenas a pergunta “O que pode ser feito?”, mas também “O que deve ser feito?”.

Essa segunda pergunta exige responsabilidade ética.

O tratamento pode ser tecnicamente possível, mas seus benefícios talvez sejam pequenos diante dos riscos e dos encargos impostos. Um exame pode oferecer novas informações, mas também iniciar uma sequência de intervenções sem repercussão real sobre o cuidado. Uma opção solicitada pelo paciente pode ser inadequada ou potencialmente prejudicial.

Respeitar o paciente não significa concordar automaticamente com qualquer escolha. Cabe ao médico explicar, orientar, recomendar e, quando necessário, estabelecer limites responsáveis.

A ética não aparece apenas depois que a ciência terminou seu trabalho. Ela está presente na maneira como o conhecimento é utilizado.

Julgamento clínico: reunir sem confundir

Se diferentes elementos participam da decisão, é necessário alguém capaz de reuni-los.

Essa é uma das funções do julgamento clínico.

Julgar clinicamente significa identificar quais informações são relevantes, avaliar a qualidade das evidências, interpretar sua aplicabilidade, comparar benefícios e riscos, reconhecer incertezas e estabelecer prioridades.

Não se trata de um palpite nem de uma escolha arbitrária. Trata-se de uma capacidade construída pelo estudo, pela experiência, pela reflexão e pelo contato atento com os pacientes.

Aristóteles utilizou a palavra phronesis, frequentemente traduzida como sabedoria prática, para se referir à capacidade de deliberar sobre a ação mais adequada em situações concretas. Diferentemente de um conhecimento que pode ser aplicado sempre da mesma maneira, a sabedoria prática se torna necessária quando as circunstâncias variam e diferentes valores estão em jogo.

A medicina está repleta dessas situações.

Um protocolo pode indicar o que geralmente deve ser feito. O julgamento clínico precisa reconhecer se existem razões consistentes para seguir aquela recomendação, adaptá-la, adiá-la ou escolher outro caminho.

Isso não coloca o julgamento acima da ciência. O julgamento é justamente a capacidade que permite utilizar a ciência de maneira responsável.

A intuição também pode participar

Há momentos em que o médico percebe que alguma coisa não se encaixa perfeitamente.

Os exames parecem tranquilizadores, mas o aspecto do paciente produz preocupação. A história relatada possui uma incoerência. Um sintoma discreto lembra casos anteriores nos quais a evolução foi desfavorável. O profissional ainda não sabe exatamente o que está errado, mas reconhece que precisa investigar melhor.

Essa percepção pode ser uma manifestação da intuição clínica.

A intuição nasce, muitas vezes, do reconhecimento rápido de padrões acumulados pela experiência. Ela pode chamar a atenção para algo que ainda não foi claramente formulado. Entretanto, não deve ser tratada como uma certeza infalível.

A intuição responsável não encerra a investigação. Ela a inicia.

Em vez de afirmar “eu sei o que está acontecendo”, o médico deveria perguntar: “O que percebi?”, “Em que informações essa percepção se apoia?”, “Que possibilidade ainda não considerei?” e “Como posso verificar essa impressão?”

Quando submetida à análise, a intuição pode colaborar com o julgamento. Quando se torna imune à verificação, transforma-se em preconceito ou arbitrariedade.

Ela participa da decisão, mas não deve governá-la sozinha.

Decisão compartilhada não é abandono

Reconhecer os valores do paciente levou a medicina a valorizar a decisão compartilhada. Esse é um avanço importante, especialmente diante de uma tradição na qual o médico frequentemente decidia sem explicar e esperava apenas obediência.

Entretanto, a decisão compartilhada também pode ser mal compreendida.

Imagine que um paciente receba o diagnóstico de uma doença grave e escute uma longa relação de tratamentos, riscos e porcentagens. Ao final, o médico pergunta: “Qual opção você escolhe?”

Embora pareça respeitar a autonomia, essa atitude pode representar uma transferência de responsabilidade para alguém que está assustado, fragilizado e não possui formação técnica para interpretar sozinho todas as alternativas.

Compartilhar não significa abandonar o paciente diante de uma escolha.

O médico precisa traduzir as informações, verificar o que foi compreendido, conhecer as prioridades da pessoa e oferecer uma recomendação profissional. Pode dizer, por exemplo: “Considerando o que sabemos sobre a doença e aquilo que você me contou sobre suas prioridades, acredito que esta seja a alternativa mais adequada. Mas gostaria de conversar sobre o que essa escolha representa para você.”

Nesse processo, o paciente não é reduzido a alguém que apenas obedece. E o médico não se transforma em um fornecedor neutro de opções.

Os dois participam, mas não possuem as mesmas responsabilidades. O paciente oferece o conhecimento de sua vida, de seus valores e de suas prioridades. O médico oferece o conhecimento científico, a experiência clínica, o julgamento e a responsabilidade profissional pela recomendação.

A decisão é compartilhada justamente porque essas contribuições são diferentes e precisam encontrar-se.

A melhor decisão nem sempre é a intervenção máxima

Na medicina contemporânea, existe o risco de confundir cuidado com quantidade de intervenções.

Solicitar mais exames, acrescentar medicamentos ou escolher o procedimento mais recente pode transmitir a impressão de que tudo o que era possível foi feito. Entretanto, a intervenção máxima nem sempre corresponde ao melhor cuidado.

Em determinadas situações, a decisão mais responsável pode ser observar antes de intervir. Em outras, pode ser simplificar um tratamento, suspender um medicamento, evitar um exame que não modificará a conduta ou privilegiar o controle de sintomas.

Isso não significa omissão nem abandono terapêutico.

Uma intervenção deixa de ser adequada quando seus riscos e encargos superam os benefícios que pode oferecer àquela pessoa. O fato de alguma coisa poder ser feita não significa que sempre deva ser feita.

A boa decisão clínica não é medida pela quantidade de recursos utilizados, mas pela adequação entre os conhecimentos disponíveis, as necessidades do paciente e os objetivos do cuidado.

Em alguns momentos, agir será indispensável. Em outros, a prudência estará em esperar. Em outros ainda, será necessário reconhecer os limites da medicina e proteger o paciente de intervenções que apenas prolongariam o sofrimento.

Decidir bem também significa saber quando não intervir.

Decidir diante da incerteza

A medicina trabalha com probabilidades.

Mesmo o melhor tratamento pode não produzir o resultado esperado. Um exame negativo não elimina todas as possibilidades. Uma conduta corretamente indicada pode gerar uma complicação. Além disso, novas informações podem surgir e modificar inteiramente a compreensão do caso.

Por isso, uma decisão responsável não é aquela que garante um resultado favorável. Essa garantia, na maioria das vezes, não existe.

Uma decisão responsável é aquela construída com as melhores informações disponíveis, examinada com prudência, discutida com clareza, coerente com os valores do paciente e aberta à revisão.

Reconhecer a incerteza não enfraquece a autoridade do médico. Ao contrário, torna sua atuação mais honesta.

O profissional não precisa fingir que possui certezas inexistentes. Precisa demonstrar que sabe avaliar riscos, acompanhar a evolução e modificar o caminho quando necessário.

A responsabilidade médica não consiste em controlar todos os resultados. Consiste em não abandonar o processo de decisão.

Além das evidências não significa contra as evidências

A expressão “além das evidências” pode produzir um mal-entendido. Pode parecer que, depois de considerar a ciência, o médico estaria autorizado a ultrapassá-la com suas convicções pessoais.

Não é isso.

Ir além das evidências significa reconhecer que elas são o início indispensável de uma decisão, mas não o seu término automático.

As evidências dizem o que foi observado em determinados grupos, sob determinadas condições. A experiência ajuda a interpretar situações complexas. O julgamento avalia a pertinência das informações. A intuição pode chamar a atenção para o que ainda precisa ser investigado. O paciente revela seus valores, suas possibilidades e aquilo que deseja preservar. A ética orienta a responsabilidade diante das consequências.

Esses elementos não devem competir entre si. Precisam ser integrados sem que um deles reivindique toda a decisão.

Uma prática sem evidências corre o risco da arbitrariedade.

Uma prática governada apenas por evidências corre o risco de transformar recomendações gerais em respostas automáticas para vidas particulares.

A boa medicina precisa evitar os dois extremos.

Conclusão

Se as evidências científicas indicam os caminhos possíveis, o que permite ao médico reconhecer qual deles é o mais adequado para uma pessoa?

A resposta está na integração.

Uma decisão clínica responsável reúne as melhores evidências disponíveis, a experiência profissional, o julgamento clínico, as circunstâncias concretas, os valores do paciente e a responsabilidade ética.

A ciência informa quais tratamentos podem funcionar e quais riscos estão envolvidos. Mas decidir exige realizar a passagem do conhecimento geral para uma situação particular. Essa passagem não pode ser efetuada por uma diretriz isoladamente. Ela exige um médico capaz de interpretar e um paciente verdadeiramente reconhecido e escutado.

A medicina baseada em evidências alcança sua expressão mais completa quando a evidência deixa de ser uma ordem abstrata e se transforma, por meio do julgamento e do diálogo, em cuidado adequado a uma pessoa concreta.

A evidência mostra os caminhos possíveis; o julgamento clínico ajuda a reconhecer qual deles faz sentido para aquela pessoa.

Referências fundamentais

• ARISTÓTELES. Ética a Nicômaco.
• COCHRANE, Archibald L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services.
• GADAMER, Hans-Georg. O mistério da saúde.
• GIGERENZER, Gerd. Risk Savvy: How to Make Good Decisions.
• KAHNEMAN, Daniel. Rápido e devagar: duas formas de pensar.
• PELLEGRINO, Edmund D.; THOMASMA, David C. For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care.
• SACKETT, David L. et al. “Evidence Based Medicine: What It Is and What It Isn’t”.
• SCHÖN, Donald A. The Reflective Practitioner: How Professionals Think in Action.

“O conhecimento ganha sentido quando se transforma em presença e cuidado.”

Esta publicação integra a produção editorial do Instituto de Formação Humanística em Saúde e propõe ampliar o diálogo entre ciência, experiência profissional e compreensão humana.